Bedarfsfragebogen 24-Sunden-Betreuung

Sie möchten direkt ein unverbindliches Angebot für eine 24-Stunden-Betreuung? Dann füllen Sie bitte hier unseren unverbindlichen Bedarfsfragebogen aus. Wir lassen Ihnen dann umgehend innerhalb eines Werktages ein Angebot zukommen. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.

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Nachname

Vorname

E-mail Adresse

Straße/Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Handy

Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen

Leben im gemeinsamen Haushalt

Ja Nein

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Angaben zur Person, die betreut werden soll
(falls mehrere Personen betreut werden sollen, füllen Sie bitte für jede Person einen separaten Online-Fragebogen aus)

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Nachname

Vorname

Straße/Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtstag

Größe

Gewicht

Diagnosen/Krankheiten

Ansteckende Krankheiten

Ja Nein

Grund für die Betreuungsbedürftigkeit

Mobilität des Patienten

kann alleine gehen

kann mit Hilfe gehen

Rollstuhl

bettlägerig

Geistiger Zustand

fit

leichte Vergesslichkeit

Demenz

ohne Kontakt

Alzheimer

Toilette

selbständig

Teilinkontinenz

Dauerkatheter

mit Hilfe

Inkontinent

Pflegestufe

keine

1

2

3

beantragt

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Betreuung/ Pflege

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Hausarbeit

Anfallende Pflichten, tägliche Hilfe bei

keine

Ankleiden

Toilettengang

Waschen

Essen

Einschränkungen / sonstige Krankheiten

Besonders schwere Pflege

Ja Nein

Ist ein Pflegedienst beauftragt

Ja Nein

Wie oft kommt der Pflegedienst

Pflegedienst soll weiter kommen

Ja Nein

Ab wann soll die Betreuung stattfinden

ich wünsche

Weibliche Betreuung

Männliche Betreuung

Egal

Nachtbereitschaft

Ja Nein

Unterbringung in:

Wohnung

Haus

Kurzbeschreibung

Gesamtfläche zum Sauberhalten:

Wohnen noch andere Personen im Haushalt:

Ja Nein

Haustier(e)

Ja Nein

Hobbys / Lieblingsbeschäftigungen:

Voraussichtliche Einsatzdauer

Bis 3 Monate

Bis 12 Monate

Langfristig

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Anforderungen an die Betreuungskraft

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Gewünschte Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse

Mittlere Kenntnisse

Gute Kenntnisse

Kräftige Person

Ja Nein

Führerschein und Fahrpraxis erforderlich:

Ja Nein

Nichtraucher

Ja Nein

Sonstige Mitteilungen

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden:

Empfehlung

Flyer bzw. Faltblatt

Zeitungsanzeigen

Internet

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